Абсцесс брюшной полости на КТ

Компьютерная томография - визуализация выбора при клинике острого живота и подозрении на внутрибрюшной абсцесс. Исследование базируется на рентгеновском излучении и программной обработке данных. 

Возможность выстраивания мультипланарных реконструкций области интереса и оценки объемных изображений при мультиспиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) позволяет абдоминальному хирургу:

• диагностировать даже небольшие гнойники с труднодоступной для ультразвукового сканирования локализацией;

• изучить количество образований, объем, форму, локализацию и величину абсцессов, анатомические особенности кровоснабжения в области интереса; 

• оценить состояние близкорасположенных органов;

• обнаружить перфорацию кишечной стенки и локализацию дефекта;

• выработать тактику лечения абсцесса брюшной полости, запланировать доступ и объем вмешательства.

По результатам компьютерной томографии, демонстрирующей отграниченный перитонит, врачи принимают решение о необходимости релапаротомии - повторной операции. 

КТ при внутрибрюшных абсцессах может быть использована в качестве инструмента навигации при запланированной пункции многокамерного образования для ликвидации содержимого и антисептической обработки. 

Для установления связи гнойника с просветом кишечника сканирование выполняют с контрастным веществом. В качестве усилителя используют йодсодержащий неионный раствор. 

Нативная компьютерная томография абсолютных противопоказаний не имеет, однако беременным и маленьким детям предпочтительнее сделать УЗИ или магнитно-резонансное сканирование, не связанные с ионизацией. 

Контрастирование недоступно при:

• хронической почечной недостаточности;

• аллергических реакциях на йод и морепродукты;

• патологии щитовидной железы, обусловленной гиперфункцией органа.

Пациенты с сахарным диабетом в анамнезе при постоянной терапии метформином должны с разрешения врача сделать перерыв в лечении за 48 часов до диагностической процедуры и настолько же после - для предотвращения развития лактатацидоза. На указанный период эндокринолог может предложить альтернативные схемы лечения для коррекции глюкозы крови. 

Грудное вскармливание не препятствует КТ с контрастированием, если женщина сделает запас нескольких порций молока путем сцеживания. 

Подготовка к обследованию в экстренном порядке при остром животе не предусмотрена. При плановой диагностике пациент должен в течение трех дней придерживаться питания с исключением продуктов, способствующих метеоризму и запорам. Разрешено употреблять бульоны, тушеные овощи с низким содержанием крахмала и клетчатки, подсушенный хлеб, не наваристые компоты.

Абсцесс брюшной полости на КТ что это

Внутриорганный гнойник

Отграниченная пиогенной капсулой полость, содержащая гнойно-некротические массы, чаще является осложнением абдоминальной хирургии и воспалительных процессов органов живота. 

Абсцессы брюшной полости подразделяют на интраорганные (расположенные в печени, поджелудочной железе, стенках других органов), внутри- и забрюшинные гнойники. Для последних типична локализация в анатомических каналах, сумках, клеточных пространствах. 

Распространению воспалительного процесса препятствует пиогенная капсула, которая формируется из-за пластических свойств выстилающей оболочки брюшины и наличия физиологических сращений (дупликатур, синусов) между внутренними структурами - париетальным листком, сальником и органами.

Первоначально выполняют ультразвуковое исследование, с помощью результатов УЗИ принимают решение о дополнительных способах визуализации: абсцесс после перфорации дивертикула сигмовидной кишки, сонография малого таза

Возможность проведения денситометрической (плотностной) оценки образования посредством КТ позволяет дифференцировать предшествующую абсцедированию фазу инфильтрации, посттравматические гематомы, предположить причину появления гнойника. 

Компьютерные томограммы предоставляют доктору информацию о расположении отграниченного перитонита относительно брюшины и соседних органов, количестве гнойников (у 20-30% пациентов регистрируют множественное поражение), размерах, стадии.

На этапе инфильтрации на снимках виден участок уплотнения тканей брюшной полости или ретроперитонеального пространства. В подобной зоне при отсутствии эффекта антибактериальной терапии происходит расплавление структур, облитерация жировых прослоек. При больших размерах патологического очага видны смещение и деформация соседних органов.

Причины и симптомы абсцесса брюшной полости 

Воспалительно-некротический внутриорганный очаг в печени: макропрепарат и КТ-изображение

Причины образования гнойника в брюшной полости вариативны, связаны с:

• попаданием в полость живота содержимого кишечника при болезни Крона, дивертикулите;

• прободением язвы желудка;

• расплавлением червеобразного отростка на фоне гангренозного аппендицита;

• деструктивным холециститом, холестазом;

• урологическим блоком, гнойным пиелонефритом, повреждением мочеточника;

• инфицированием кист;

• распадом злокачественного новообразования;

• амебиазом (паразитарные абсцессы печени);

• гнойным воспалением внутренних органов женской репродуктивной системы - острыми сальпингитом, оофоритом, пиоваром, параметритом, тубоовариальным абсцессом

• осложнениями операций, травмами и пр. 

Двусторонние абсцессы m. psoas (стрелки) развиваются в подвздошно-поясничных мышцах

Вызвать отграниченный перитонит могут остаточные продукты после дренирования гематомы (гной, кровь), проникающее ножевое или огнестрельное ранение кишечника с последующим инфицированием, несостоятельность анастомозов (расхождение швов).

При остром панкреатите полость с гноем формируется из-за агрессивного воздействия ферментов поджелудочной железы на граничащую клетчатку.

Поддиафрагмальные полости, заполненные гнойным содержимым (стрелки)

Причинами псоас-абсцесса рассматривают остеомиелит позвоночного столба, костный туберкулез, воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит). Иногда диагностируют двустороннее поражение подвздошно-поясничных мышц. 

Брюшная полость отграничена от грудной диафрагмой - подвижной мышечно-сухожильной структурой, которая служит опорой для органов средостения и обеспечивает увеличение объема грудной клетки в момент вдоха. Поддиафрагмальные абсцессы в большинстве случаев вторичны, возникают при выраженном воспалительном процессе в органе живота (желчном пузыре, поджелудочной железе), различных хирургических вмешательствах в области интереса. Типичное местоположение - надпеченочное пространство. 

Клинические проявления коррелируют с локализацией, размерами гнойника, стадией заболевания, реактивностью организма. 

Общие симптомы представлены болью, интоксикацией, выраженной слабостью, лихорадкой (подъем температуры может достигать 40-41 градуса С). У пациентов пожилого и старческого возраста, коморбидных больных (с серьезной сопутствующей патологией) характерно более тяжелое течение процесса.

Напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга присутствуют при абсцессах с вовлечением передней брюшной стенки.

При компрессии блуждающего нерва появляются тошнота, рвота, икота.

Гнойники, расположенные между петлями кишечника, провоцируют парезы (кишечную непроходимость) или неукротимую диарею. 

Хронические поддиафрагмальные абсцессы могут протекать скрыто: пациент предъявляет жалобы на дискомфорт в правом или левом подреберье, субфебрилитет в вечернее время.

Признаки абсцесса брюшной полости на КТ

Основной рентгеносемиотический симптом гнойника на компьютерных томограммах - визуализация однородного бесструктурного затенения округлой формы с нечеткими контурами, в ряде случаев определяется граница “жидкость-газ”

При преобладании газообразующей микрофлоры в содержимом появляются пузырьки воздуха. Плотность абсцесса и инфильтрата различны. Контрастирование улучшает видимость изменений. После введения йодсодержащего раствора участок инфильтрации становится более плотным (ярким) в целом, а у гнойника усиливается (подсвечивается) только капсула. Содержимое за счет включений газа и наличия деструктивных компонентов может быть неоднородным. Определение паттерна “жидкость-газ” позволяет установить диагноз. 

В некоторых клинических ситуациях гнойный процесс в брюшной полости или ретроперитонеальном пространстве способствует высокому стоянию диафрагмы и ограничению подвижности последней. В нижних отделах паренхимы легких при поддиафрагмальных абсцессах формируются ателектазы, по данным КТ диагностируют острое воспаление (пневмонию), между листками плевры на снимках обнаруживаю жидкость (экссудативный плеврит).

 

Схема формирования гнойников при перитоните

Абсцессы образуются в местах, где есть оптимальные условия для депонирования воспалительного выпота и возможность предотвращения распространения инфекции посредством спаечного процесса.

Наиболее частые локализации: 

• области справа и слева под диафрагмой (1 и 2 на рисунке выше соответственно);

• под печенью (3);

• в правой подвздошной ямке (4);

• в малом тазу (5);

• между петлями кишечника (6);

• близ корня брыжейки сигмы (7).

У 3% пациентов абсцессы локализованы в нескольких анатомических областях.

Рентген, МРТ или КТ при абсцесс брюшной полости

Вариант лечения - дренирование гнойника или релапаротомия с санацией - зависит от результатов диагностики

К приоритетным способам визуализации в диагностике гнойно-септических осложнений, включая интраабдоминальные абсцессы, относят компьютерную томографию и магнитно-резонансное сканирование с контрастным веществом. КТ и МРТ обладают большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с рентгено- и ультрасонографией. 

Рентгенография не позволяет отличить стадию инфильтрата от абсцедирования, не показывает микроабсцессы (образования диаметром менее 2 см) или гнойные полости, расположенные в труднодоступных местах. На снимках видно объемное образование/тень, горизонтальный уровень жидкости, но дифференцировать причину - гематому, послеоперационную серому, лимфоцеле, абсцесс, флегмону, билому - не всегда возможно. Исследование полезно при поддиафрагмальных абсцессах, так как демонстрирует вовлечение в процесс плевры и легкого.

Для построения изображений МРТ не подразумевает использования ионизирующего излучения, однако диагностика недоступна пациентам с металлическими имплантатами в теле, функционирующими приборами медицинского назначения - водителями искусственного ритма, мио-, нейростимуляторами, постоянными кохлеарными протезами, ортопедическими конструкциями из материалов, реагирующих на магнитное поле. Ограничение по весу у большинства МР-томографов - 120 кг, когда КТ может быть выполнена при весе до 150 кг. Магнитно-резонансные установки демонстрируют отек рыхлых тканей вокруг внутриорганного абсцесса. 

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге можно сделать мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости при наличии направления и отсутствии противопоказаний. Для контрастирования необходимо принести результат анализа на креатинин крови. Телефон для записи: 8 (812) 407-32-31.