Субарахноидальное пространство на КТ

Субарахноидальное (в переводе с латыни - подпаутинное) пространство - важная структура внутри черепа, участвующая в процессе ликвородинамики.

Методы визуализации включают:

• КТ (в том числе цистернография и ангиография церебральных сосудов);

• МРТ;

• инвазивные рентген-диагностики с введением контрастных веществ.

Схематическое изображение оболочек мозга

Основными функциями ликвора, содержащегося в субарахноидальном пространстве, являются защита (в качестве амортизации), питание и выведение продуктов жизнедеятельности нервной ткани. К патологическим изменениям в данной анатомической области приводят количественное и качественное изменения спинномозговой жидкости.

Субарахноидальное пространство на КТ

Варианты кровоизлияний в головной мозг

Методы инструментального исследования субарахноидальных пространств можно подразделить на неинвазивные и с люмбальным введением контрастного вещества во время сканирования. При нативном КТ-сканировании визуализация описываемых структур происходит за счет тканевой контрастности между веществом мозга и ликвором (последний обладает гиподенсной, т.е. пониженной плотностью). 

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга на КТ

Схематическое изображение разрыва мешотчатой аневризмы с кровоизлиянием в подпаутинное пространство

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - опасное для жизни состояние. Летальность составляет около 30% случаев. Этиология данной патологии различна. Наиболее частые причины - черепно-мозговая травма и спонтанный разрыв мешотчатой аневризмы артерии головного мозга (ГМ) или другой сосудистой мальформации (фактор риска повреждения измененного сосуда - резкое повышение артериального давления). К обсуждаемому заболеванию иногда может привести внутричерепная опухоль. Риск развития патологии выше у очень молодых или пожилых пациентов, потому что в указанные возрастные периоды ликворные пространства в норме несколько шире, чем у людей средних лет. 

Клинические симптомы САК включают:

• угнетение сознания, вплоть до коматозного состояния;

• синдром раздражения мозговых оболочек (выраженная головная боль, ригидность мышц шеи, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, светобоязнь и .т.д.);

• возможно возникновение эпиприступа. 

САК на КТ справа

Субарахноидальное кровоизлияние на КТ имеет ряд признаков:

• определяют гиперденсную зону, которая локализуется в цистернах и желудочках мозга, конвекситальных ликворных пространствах;

• при травматическом генезе САК возможно наличие переломов костей черепа;

• не исключено появление вторичной ишемии, возникшей вследствие компрессии или вазоспазма. Визуализируют зону гиподенсной (пониженной по сравнению с окружающими тканями) плотности с нечеткими контурами. Описанная картина сопровождается возникновением характерной неврологической симптоматики (гемипарезов, нарушений речи, изменений черт лица и т.д.);

• при массивном кровоизлиянии с обширной вторичной ишемией возможен отек мозга.

В последнем случае на КТ определяют сглаженность извилин, смещение срединных структур, исчезновение конвекситальных ликворных пространств на стороне поражения, асимметрию желудочков. При возникновении такого грозного осложнения, как транстенториальное вклинение, с помощью компьютерной томографии врач-диагност наблюдает сдавление базальных и/или мозжечковой цистерн. Четвертый желудочек может быть компримирован, ствол мозга смещен в здоровую сторону. 

Таблица 1. Шкала Фишера (способ оценки вероятности возникновения вторичной ишемии вследствие САК)

Субарахноидальное кровоизлияние является жизнеугрожающим состоянием и лечение должно проходить исключительно в условиях стационара. При нарастании симптоматики на фоне повышения внутричерепного давления необходимо принятие решения о срочном хирургическом вмешательстве.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Пациенты, выжившие после массивного САК, вынуждены внести определенные ограничения в свой образ жизни. Малый процент больных излечивается полностью и без последствий для организма.  

Расширение боковых рогов и третьего желудочка (указано стрелкой) на КТ

Одним из наиболее частых осложнений субарахноидального кровоизлияния является гидроцефалия. Указанное состояние представляет собой избыточное накопление спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах вследствие блокады путей ликворооттока.

При САК выделяют два варианта мозговой водянки:

• окклюзионная, вызванная вентрикулитом или обструкцией сильвиевого водопровода или четвертого желудочка. Чаще развивается в течение недели с момента появления субарахноидального кровоизлияния;

• сообщающаяся (открытая), которая возникает вследствие фибропластической пролиферации в ликворных пространствах. Существует риск появления патологии в первый день или через неделю возникновения САК.

Признаки окклюзионной гидроцефалии на КТ:

• увеличение размеров желудочков выше места окклюзии;

• сужение охватывающей цистерны;

• уменьшение или исчезновение конвекситальных ликворных пространств вследствие отека мозга.

КТ-проявления открытой гидроцефалии на КТ включают:

• расширение субарахноидального пространства;

• относительно небольшое увеличение желудочковой системы.

МРТ или КТ при субарахноидальном кровоизлиянии

КТ (А) и МРТ (В) головы: САК справа в проекции затылочной доли (указано стрелками)

Компьютерная томография головного мозга является первичным методом выбора при подозрении на САК любой этиологии. Причина данного факта заключается в том, что КТ достаточно чувствительна к выявлению патологических жидкостей геморрагической плотности. Преимуществами указанного вида диагностики является высокая доступность и быстрота исследования. Пациентам с нарушениями сознания и в тяжелом состоянии бывает трудно сохранять неподвижность и выполнять команды персонала, поэтому от скорости процедуры напрямую зависит качество сканирования. К минусам КТ можно отнести лучевую нагрузку и ряд жестких противопоказаний, связанных с данным фактором. 

В сомнительных случаях при отсутствии внутричерепных гематом применяют люмбальную пункцию, с помощью которой выявляют кровь в ликворе и устанавливают окончательный диагноз. 

Стандартные режимы магнитно-резонансной томографии (Т1 и Т2) малоинформативны в определении острых САК. Низкие гематокрит и дезоксигемоглобин в указанном периоде дают сигнал, схожий с паренхимой мозга. Кровоизлияние будет выглядеть изоинтенсивно и может быть пропущено врачом-рентгенологом. 

Хорошие результаты в ранней диагностике САК наблюдают при применении последовательности FLAIR. С помощью данного режима  обнаруживают до 100% кровоизлияний, в том числе малого объема. Ликвор (в норме на МР-сканах темного цвета) с геморрагическим компонентам на таких исследованиях приобретает гиперинтенсивный сигнал. 

Несмотря на эффективность, превышающую таковую у КТ, описанный метод диагностики САК имеет ряд недостатков:

• невысокая доступность;

• большая продолжительность процедуры;

• чувствительность к двигательным артефактам;

• воздействие на металлоконструкции и медицинские приборы в теле пациента. 

Поэтому для ургентных случаев (к которым относят субарахноидальное кровоизлияние) МРТ обычно не применяют. 

Магнитно-резонансную томографию имеет смысл выполнять в подострой фазе САК. В режиме Т1 патология в указанном временном периоде приобретает гиперинтенсивный сигнал и легко выявляется на МР-изображениях. Преимуществом данного метода является отсутствие лучевой нагрузки, благодаря чему в целях контроля лечения исследование можно проводить неограниченное количество раз.

Медцентр “Магнит” предоставляет возможность пройти сканирование любой области тела с помощью современных компьютерного и МР-томографов. Наши врачи постоянно повышают свой уровень и готовы оказать Вам квалифицированную помощь в удобное для Вас время суток. Мы расположены по адресу: Санкт-Петербург, Адмиралтейский район, улица 6-я Красноармейская, дом 7.