Туберкулёз на КТ

Туберкулёз (tbc, чахотка) - инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и вызываемое микобактерией семейства Mycobacteriaceae (палочкой Коха). Данная патология распространена повсеместно, поражает все слои населения, является одной из ведущих причин смертности. Бацилла устойчива к воздействию окружающей среды, может долго сохранять свою жизнеспособность в каплях и частицах пыли. 

Помимо органов дыхания (наиболее частой мишени микобактерии) болезнь поражает мочеполовую систему, лимфатические узлы, кожу, суставы и кости, головной и спинной мозг, желудочно-кишечный тракт. Одним из осложнений считают инфицирование трахеи и бронхов. 

Расположение органов грудной клетки в человеческом теле

В тело человека постоянно проникают палочки Коха, но наш иммунитет обычно с успехом подавляет развитие инфекции. Но именно формированию болезни подвергаются люди со сниженными защитными силами организма. К факторам риска угнетения естественной общей и местной резистентности относят:

• курение, злоупотребление алкоголем;
• хронические заболевания дыхательной системы;
• сахарный диабет;
• иммунодефициты;
• онкологию;
• недостаточность и/или несбалансированность питания;
• длительный контакт с бактериовыделителем;
• язвенная болезнь желудка, гастрит.

Болезнь передается воздушно-капельным (с кашлем, чиханием, слюной), алиментарным (через желудочно-кишечный тракт), контактным путями. Встречаются случаи внутриутробного заражения. В таких ситуациях задействуется вертикальный путь передачи инфекции от матери, инфицированной микобактерией к ребенку.

Симптоматика специфического поражения органов дыхания разнообразна. Ход болезни имеет размытые клинические проявления, ограничиваясь невыраженными симптомами интоксикационного синдрома.

Клинические проявления:

• повышение температуры тела (чаще до субфебрильных цифр);
• профузная потливость, преимущественно по ночам;
• кашель - скудный, сухой или с выделением малого количества мокроты;
• в редких случаях кровохарканье, боли в грудной клетке;
• одышка;
• похудание, снижение аппетита;
• нарушение сна.

Чахотка - высококонтагиозное (очень заразное) заболевание. В связи с опасностью данной патологии ВОЗ ведет безостановочную борьбу, предпринимая меры по раннему выявлению и эффективному лечению. Каждый гражданин должен регулярно проходить скрининговые обследования, которые дают возможность своевременно диагностировать заболевание, чтобы остановить распространение инфекции. Частота профилактических обследований варьирует от 1 раза в 6 месяцев до однократного выполнения флюорографии в 2 года и зависит от группы риска, в которую входит конкретный человек.

Основные методы диагностики:

• лабораторные: общий анализ крови, выявление микобактерий (МБТ) в мокроте, промывных водах;
• у детей - пробы Манту;
• лучевые: флюоро-, рентгенография, КТ;
• бронхоскопия.

Для быстрой эффективной диагностики традиционно применяют компьютерную томографию.

Чахотка поддается лечению. В настоящее время большую угрозу представляют штаммы МБТ, резистентные к классическим антибиотикам. Фтизиатрам приходится немало потрудиться, чтобы подобрать подходящую терапию лицам, зараженным устойчивыми вариантами палочки Коха.

Виден ли туберкулез на КТ

Рентгенограмма (слева) и компьютерная томограмма (справа): туберкулезное поражение верхних долей с обеих сторон

Компьютерная томография - высокоинформативный метод диагностики и “золотой стандарт” в вопросах исследования патологий легочной ткани. С помощью сканирования выявляют начальные проявления tbc. Суть применяемого метода заключается в построении послойных изображений интересующей области. На томограммах можно увидеть орган в развернутом виде, обнаружить малейшие перестройки, получить данные об окружающих поражение тканях.

Компьютерная томография легких при туберкулезе показана всем обратившимся за медицинской помощью, у которых болезнь предположительно находится в активной фазе. 

Как выглядит туберкулез легких на КТ:

КТ-диагностика позволяет выявить патологию, оценить стадию последней и уточнить влияние на прилежащие структуры. Полученные данные дарят возможность врачу-фтизиатру немедленно начать терапию, адекватную состоянию зараженного. В статье Вы найдете ответ на вопрос: “Как определить туберкулез по КТ?”. В тексте ниже рассмотрены основные виды обсуждаемого заболевания и краткое описание локальных особенностей, создаваемых каждым вариантом на снимках.

• Первичный туберкулез;

Первичный tbc возникает преимущественно у детей. На данный момент увеличилась выявляемость указанного заболевания у лиц старшего возраста. Для патологии характерна слабовыраженная клиническая картина, часто диагностируется в виде “виража” туберкулиновых проб у малышей и как случайная находка при исследованиях в рамках диспансеризации у взрослых.

Возможно появление усталости, субфебрильной температуры, кашля. 

Основные клинические виды:

1. интоксикация у детей;
2. первичный туберкулёзный комплекс;
3. tbc внутригрудных лимфоузлов.

Первичный туберкулезный комплекс состоит из трех компонентов:

• очаг в легочной ткани (место, куда проникла микобактерия);
• специфический лимфангиит;
• воспаление регионарных лимфоузлов.

Первичный аффект на аксиальных сканах визуализируют как участок экссудативного воспаления с перифокальной зоной (в стадии инфильтрации). Чаще поражение носит односторонний характер. Фокус инфильтрации обычно возникает близ серозной оболочки, покрывающей дыхательные органы, и может сопровождаться специфическим плевритом. 

Лимфангиит представляет собой формирование по ходу сосудов гранулем или мелких инфильтратов. В совокупности описанное визуализируется на снимках в виде “дорожки”, идущей к средостению. Вовлеченные регионарные лимфоузлы увеличены, воспалены, внутри структуры определяют признаки казеозного некроза. 

В фазе уплотнения и кальцинации первичный аффект инкапсулируется, уменьшается в диаметре и обызвествляется. Формируется так называемый очаг Гона. По ходу “дорожки” образовываются высокоинтенсивные петрификаты (локальные кальцинозы). Пораженные лимфоузлы уплотняются, пропитываясь солями кальция.

• Диссеминированный туберкулез легких;

Визуализация милиарной диссеминации на рентгене и КТ-снимке

Появление диссеминированного tbc говорит о генерализации процесса. Данный вариант течения патологии обычно носит двусторонний характер с объёмом поражения, вовлекающим не менее трех сегментов легочной паренхимы. Подобный тип прогрессирования развивается у взрослых вторично, вследствие распространения первичного аффекта лимфогенным, гематогенным, смешанным путем. Может являться осложнением и возникать из-за иммунодефицита либо при массивной бактериемии (большом количестве инфекционных телец в крови). Характеризуется тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Выделяют три варианта диссеминированного данного вида заболевания: 

1. милиарный;
2. подострый;
3. хронический.

Милиарный туберкулез на КТ легких выглядит как множество рассеянных инфильтратов до 2 миллиметров в диаметре, округлой формы с нечеткими контурами (симптом “снежной бури”). Интенсивность теней обычно слабая, характерно переваскулярное расположение.

При отсутствии лечения процесс переходит в следующую стадию - подострую. Последняя характеризуется более крупными тенями (до 10 миллиметров в диаметре), склонными к слиянию, формированию фокусов и участков просветления. Последняя свидетельствует о деструкции. Контуры теней на томограммах нечеткие, интенсивность - слабая или средняя. 

Признаки хронической диссеминации на КТ:

1. сливной характер теней, густо расположенных преимущественно в верхних отделах;
2. тяжистость, сетчатость сосудистого рисунка;
3. “пестрая картина”: очаги полиморфны, разной интенсивности в зависимости от давности своего появления (старые тени выглядят крайне плотными, как кальцинаты, свежие представляют собой нежный компонент изменений);
4. штампованные (крайне слабо вариативные) тонкостенные каверны.

• Очаговый туберкулез;

Очаговый туберкулез может длительно протекать бессимптомно. Острого начала практически никогда не наблюдают. К клиническим проявлениям относят признаки общей интоксикации (субфебрильную температуру, ночную потливость, вялость, усталость, нарушение аппетита) и поражения дыхательной системы (сухой или с небольшим количеством мокроты кашель; изредка - кровохарканье).

Очаговый туберкулез легких на КТ визуализируется как немногочисленное скопление теней размерами до 15 мм в пределах одного-двух сегментов (излюбленная локализация - I, II и VI). Об активности патологии свидетельствуют:

• образование полостей деструкции без уровня жидкости;
• бронхогенное обсеменение;
• перифокальный лимфангиит;
• плевральные реакции. 

• Кавернозная форма;

КТ-сканирование, аксиальная проекция: определяется крупная каверна слева

Кавернозный туберкулез характеризуется формированием полости в области поражения, возникшей в результате расплавления и отторжения казеозно-некротических масс. Чаще страдает взрослое население. 

Изменения при кавернозном туберкулезе на КТ выглядят как кольцевидные тени со стенками разной толщины (в зависимости от фазы) и наличием либо отсутствием казеозных секвестров внутри. 

В некоторых случаях больным обсуждаемой формой tbc для уточнения диагноза показана компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением. В подобных ситуациях обследуемому лицу во время процедуры внутривенно вводят красящее вещество, позволяющее дифференцировать полость специфического распада и злокачественную опухоль.

• Инфильтративный туберкулез легких;

Инфильтративный туберкулез диагностируют у большинства впервые выявленных больных. Для указанной патологии характерно распространенное поражение органов дыхания со склонностью к быстрому прогрессированию. Характер начала болезни вариативный: от бессимптомного и постепенного до острого кризового варианта. 

Клинико-рентгенологические формы обсуждаемого варианта течения на КТ:

• бронхо-лобулярный. На томограммах инфильтрат представляет собой гиперденсный фокус неправильной формы, состоящий из слившихся очагов. Возможно обнаружение полости распада;
• округлый инфильтрат (типа Ассмана), затенение слабой интенсивности с четкими контурами. Излюбленное расположение - второй сегмент. Не склонен к распаду;
• облаковидный инфильтрат, визуализируется как крупный гиперденсный фокус, распространяющийся на 1-2 сегмента. Тени неправильной формы с нечеткими, размытыми контурами. Распад обнаруживается в 90% случаев;
• перисциссурит: обширная тень, прилежащая к междолевой щели с возникновением реакции плевры;
• лобит - распространенный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю. Неоднородная тень с наличием каверн.
   

• Фиброзно-кавернозная форма;

Фиброзно-кавернозная форма поражает в основном взрослое население. У детей встречается крайне редко вследствие прогрессирования первичного туберкулеза. Типично хроническое, волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений. Прогноз неблагоприятный. Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смертности от tbc. 

Рентгенологические признаки обсуждаемого варианта течения заболевания отличаются полиморфизмом. Процесс бывает ограниченным и распространенным. Исследование покажет наличие каверн различной давности. Выявляют цирротические, фиброзные и эмфизематозно-дистрофические изменения легочной ткани. На сканах определяют проявление всех предшествующих вторичных видов чахотки. 

Рентгенологические признаки каверны:

• прямые: 

  • замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними и наружными контурами и небольшим количеством содержимого без уровня жидкости;

• косвенные: 

  • полиморфные очаги;

  • бронхогенные отсевы в различных долях и сегментах;

  • сквозь полость не визуализируется сосудистый рисунок. 

• Туберкулома легких;

В неактивной фазе туберкулома на КТ определяется как гиперденсный очаг округлой формы, с четкими контурами. Структура может быть неоднородной за счет наличия обызвествлений.  Возможно выявление плевральных наслоений.

Потенциально активными считают крупные (от 2-3 см), гигантские (от 5 см) и множественные туберкуломы. 

Признаками прогрессирования на снимках являются:

• наличие полостей распада (мелкофокусные просветления в толще образования), перибронхиальной инфильтрации;
• перифокальный лимфангиит;
• очаги отсева и воспалительная инфильтрация по ходу лимфатических сосудов и вокруг туберкуломы;
• осумкованные плевриты в проекции образования.

• Туберкулезный плеврит.

Специфический плеврит возникает при соприкосновении серозной оболочки легочной ткани с бациллами вследствие гематогенного или лимфогенного обсеменений последними, прорыва содержимого каверны. Патология на томограммах визуализируется в виде:

• однородного затенения высокой плотности - экссудативный плеврит. Жидкость может быть свободной или осумкованной. При большом скоплении выпота определяют смещение органов средостения в здоровую сторону;
• понижения прозрачности легочных полей - сухой или фибринозный плеврит.

Обсуждаемые особенности зачастую могут быть единственным признаком инфицирования, без каких-либо клинических проявлений 

Посттуберкулезные изменения в легких на КТ

КТ-сканер

При успешном лечении болезни воспалительные перестройки паренхимы могут полностью регрессировать без остаточных явлений. Но подобный исход встречается достаточно редко. 

В большинстве ситуаций участки поражения организуются, инкапсулируются и обызвествляются. Томографическая картина перенесенного процесса представляет собой наличие гиперденсных петрификатов, фиброзных тяжей, плевральных наслоений. 

Как часто можно делать КТ легких при туберкулезе

Компьютерная томография сопряжена с рентгеновским излучением. Согласно санитарно-эпидемиологическим правилам сканирование органов грудной клетки (ОГК) рекомендуют проходить не чаще 1-2 раз в год. Но, так как чахотку считают жизнеугрожающей и высококонтагиозной болезнью, данным ограничением можно пренебречь. Исследование выполняют согласно назначению лечащего врача в количестве, необходимом для установки диагноза и контроля проводимого лечения. 

КТ, флюорография или рентген при туберкулезе

Туберкулезное поражение ОГК

Флюорографию и рентген ОГК считают классическими скрининговыми методами диагностики tbc. Их преимущества заключаются в скорости выполнения, низкой стоимости и широкой доступности. Но информативность обсуждаемых методов оставляет желать лучшего: чаще на снимках обнаруживают распространенный или застарелый процесс. Согласно современным протоколам рекомендуют выполнять низкодозную МСКТ для визуализации туберкулеза на ранних стадиях. Наш медицинский центр “Магнит” в Санкт-Петербурге оборудован современным мультиспиральным аппаратом немецкой фирмы Siemens. Весь спектр исследований (в том числе с применением контраста) проводят в любое время суток. Заключение выдают на руки уже через 2 часа. Если дождаться получения ответа в клинике, то Вам на безвозмездной основе предоставляется консультация рентгенологом. Для уточнения информации и записи можно задать вопрос на сайте или по телефону: 8 (812) 407-32-31.

КТ при туберкулезе назначают в обязательном порядке для детализации течения процесса и выявления каверн, дренирующихся в бронхи. Указанное исследование проводят для определения тактики лечения и наблюдения в динамике.