Жидкость в брюшной полости на КТ

Компьютерная томография - способ визуализации, использующий для построения детальных изображений области интереса рентгеновские лучи и программную обработку данных. Исследование не подразумевает инвазивного проникновения в тело и в нативном режиме не имеет абсолютных противопоказаний. 

Пример патологии на снимке

В большинстве случаев скопление свободной жидкости в брюшной полости обнаруживают на ультрасонографии (УЗИ). Компьютерное сканирование является дополнительным диагностическим инструментом. Из-за лучевой нагрузки на организм во время процедуры исследование проводят при наличии показаний. 

КТ при асците позволяет:

• установить локализацию и измерить количество жидкости;

• определить плотность последней по шкале Хаунсфилда - на основании денситометрических характеристик можно предположить природу асцита;

• установить причину, приведшую к обсуждаемому осложнению;

• оценить кости на предмет метастатического поражения.

 

На фото: увеличение живота при брюшной водянке, визуализация расширенных вен, разглаживание пупка, желтушность и другие кожные проявления, вызванные гиперпигментацией - симптомы высокого уровня билирубина в крови

Асцит рассматривают осложнением ряда заболеваний. К скоплению выпота в отлогих отделах брюшной полости приводят:

• декомпенсированные хронические или острые патологии печени - цирроз, алкогольный гепатит;

• канцероматоз брюшины, злокачественные опухоли на продвинутой стадии, болезнь Ходжкина;

• метастатическое поражение печени;

• состояния, протекающие с портальной гипертензией, стенозом, тромбозом в системе нижней полой или воротной вен;

• застойная сердечно-сосудистая недостаточность;

• патологии поджелудочной железы - панкреатит, разрыв кисты;

• тяжелая форма почечной дисфункции, нефротический синдром и другие состояния, протекающие на фоне гипопротеинемии - снижения в плазме содержания общего белка;

• инфекционные процессы (туберкулез, альвеококкоз);

• полисерозит - воспаление серозных оболочек брюшины (процесс чаще вторичен по отношению к системной красной волчанке);

• перфорация органов, ишемия, непроходимость кишечника, абсцесс, перитонит и др. 

Небольшое количество жидкости - менее 75 мл - рассматривают вариантом нормы. Основная роль транссудата - обеспечение беспрепятственного скольжения листков брюшины относительно друг друга и предотвращение образования спаек. 

Нативная компьютерная томография при асците не всегда показывает причины, наибольшей информативностью обладают снимки, выполненные с пероральным и/или внутривенным контрастированием.

Введение йодсодержащего красителя - обязательная мера при необходимости оценки сосудов. 

КТ брюшной полости показывает асцитическую жидкость низкой плотности, окружающую печень, селезенку, желудок

Противопоказания к применению усилителя на основе йодного раствора:

• повышение уровня креатинина крови при почечной дисфункции;

• беременность;

• тиреотоксикоз;

• аллергические реакции по типу отека Квинке на фармпрепарат в анамнезе, непереносимость морепродуктов;

• декомпенсированная стадия печеночной недостаточности.

Больные с сахарным диабетом, принимающие бигуаниды (глюкафаж, метформин и химические аналоги), должны обсудить с эндокринологом возможность отмены лекарства за 48 часов до исследования и настолько же после - для избежания жизнеугрожающего осложнения (лактатацидозной комы).

Достоверность компьютерных томограмм выше при подготовке к КТ брюшной полости. Специальные мероприятия подразумевают:

• отказ от газообразующих продуктов и напитков в течение трех дней до запланированной диагностической процедуры;

• прием слабительных, спазмолитиков, средств для подавления метеоризма - по назначению лечащего врача;

• голод в течение минимум 6 часов перед сканированием.

Прием мочегонных накануне компьютерного исследования может исказить истинную картину: как лучше поступить, подскажет доктор. Клизмирование кишечника при асците опасно усугублением ситуации из-за нарушения осмотических механизмов, характерных для асцита. 

Контрастирование лучше выполнять не натощак, а легко перекусить (половинкой яблока, йогуртом, сладким чаем или конфетой) за три четверти часа до процедуры.. В противном случае возможны выраженные реакции на голод со стороны вегетативной нервной системы - тошнота, головокружения, слабость и т.п.

Жидкость в брюшной полости на КТ что это

Причина асцита (стрелки) и абдоминального газа (звездочки) - перфорация желудка

Наличие жидкости в брюшной полости на КТ может быть следствием внутреннего кровотечения, биломы (осумкованного скопления желчи, например, после осложненной холецистэктомии), уриномы (утечки мочи при повреждениях мочевого пузыря), хилоперитонеума (лимфы). Для постановки диагноза значимы анамнез, история развития заболевания, лабораторные данные.

Асцитическая жидкость представлена транссудатом и экссудатом. Разница между данными терминами в количестве белка (менее или более 30 г/дл соответственно) и наличии воспалительной реакции. 

Асцитический выпот в виде треугольника (стрелка) между маткой (U) и сигмовидной кишкой (С)

На компьютерных томограммах плотность транссудативной жидкости сопоставима с плотностью водой, составляет от -10 до +10 HU, экссудативной > 15 HU, при гемоперитонеуме (внутреннем кровотечении) ~ 45 HU плюс визуализация “сторожевого сгустка” вблизи проблемной зоны. Денситометрические характеристики выпота позволяют дифференцировать патологические процессы между собой. Больше информации получают после проведения лапароцентеза и ряда специальных анализов:

• цитологического исследования асцитической жидкости, включая поиск атипичных клеток;

• бактериального посева;

• определения количества белка, содержания глюкозы, лактатдегидрогеназы, амилазы и пр. 

Подсчет градиента альбумина сыворотки крови к альбумину асцитической жидкости является основой дифференциальной диагностики.

КТ органов брюшной полости может быть использована в качестве инструмента навигации при парацентезе: вмешательство выполняют через прокол в передней брюшной стенке. 

Причины свободной жидкости в брюшной полости

 

Холангиокарцинома, осложнившаяся напряженным асцитом

В 80% случаев жидкость в брюшной полости скапливается в результате прогрессирования цирроза печени до стадии декомпенсации. Причиной асцита является синдром портальной гипертензии, характеризующийся морфологическими нарушениями в паренхиме органа, которые препятствуют нормальному оттоку крови и инициируют повышение давления в печеночных синусоидах. Депонированная в тканях пищеварительной железы жидкость увеличивает нагрузку на лимфатическую систему, что вызывает увеличение просвета рабочих структур железы: через расширенные капилляры и более крупные сосуды с поверхности печени начинает сочиться в брюшную полость жидкость.

Высокое давление в печеночных синусоидах вызывает гипертензию в портальной системе. Затруднение кровотока в воротной вене приводит к депонированию жидкости во всех органах живота, что дополнительно перегружает лимфатические коллекторы.

Асцит на фоне гепатита С с исходом в цирроз печени

При заболеваниях гепатобилиарного тракта нарушена функция синтеза белков. Дефицит альбуминов, которые в нормальном количестве регулируют онкотическое давление в крови и удерживают жидкость в сосудистом русле, приводит к перераспределению последней в ткани. 

Для цирроза, алкогольного гепатита, новообразований печени, фиброза и прочих процессов характерна усиленная выработка эндотоксинов и цитокинов. Перечисленные субстанции активизируют работу эндотелиальных клеток: сосудорасширяющих веществ синтезируется больше, формируется гиперкинетический тип гемодинамики. В почках нарушается кровоток, увеличивается обратное всасывание натрия и воды, что приводит к асциту.

Канцероматоз брюшины и асцит

В 15% повышенное поступление жидкости в брюшную полость связано с опухолевыми процессами. При онкопатологии выпот содержит большое количество альбуминов. Неоплазия вырабатывает особые вещества, повышающие проницаемость стенок капилляров, и/или оказывает компрессионное воздействие на лимфатические пути. 

Признаки асцита на КТ

Во время процедуры

Рентгенологическая картина коррелирует с основным заболеванием: локализация, количество и состав асцитической жидкости вариативны. В запущенных случаях объем выпота может достигать 20-30 литров. В таких случаях промежутки между хирургическим удалением выпота будут составлять всего несколько суток. Осумкованную жидкость чаще обнаруживают при спаечных процессах, злокачественных опухолях, инфекционном воспалении листков брюшины. Такой выпот может нарушать нормальное анатомическое положение прилегающих структур. Свободная асцитическая жидкость обтекает органы, не деформируя поверхность последних и не вызывая смещения структур. Картина типична для пациентов с почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточностями.

КТ с контрастным веществом демонстрирует воротную и печеночную вены, коллатеральные пути, увеличенную селезенку - признаки портальной гипертензии. Обнаружение дефекта наполнения в просвете воротной вены и сети компенсаторного кровообращения в печени свидетельствуют о наличии тромба.

На КТ-изображениях видно увеличение/уменьшение размеров печени, неровность контуров железы при циррозе, изменение плотности паренхимы органа, метастатическое поражение и др.

При канцероматозе брюшина утолщена, визуализируются множественные узлы, жидкость неоднородна. В большинстве случаев возможно диагностировать материнскую опухоль, которая развивается в яичнике, матке, кишечнике, молочной железе и пр. 

КТ, МРТ или УЗИ при асците

Канцероматоз брюшины на сонограмме: множественные опухолевые узлы размерами от 5 до 25 мм

Абдоминальное ультразвуковое исследование - первичный способ диагностики асцита, который обнаруживает скопления жидкости в большинстве анатомических пространств и карманов. В некоторых клинических ситуациях, например, при метастатической опухоли яичника (хотя новообразование размерами менее 1,5-2 см вполне способно давать отсевы в брюшину) с помощью УЗИ не всегда возможно идентифицировать первопричину. Депонирование небольшого объема жидкости в труднодоступном месте при наложении кишечных газов может остаться нераспознанным. В перечисленных случаях показано проведение диагностики экспертного класса - компьютерного сканирования или магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковое исследование подходит для наблюдения за картиной в динамике на фоне лечения, не имеет противопоказаний и более доступно по стоимости - по сравнению с КТ или МРТ.

Магнитно-резонансная томограмма при циррозе печени: А - большое количество свободного выпота в брюшной полости (стрелки), Б - спленомегалия (толстая стрелка), асцит (тонкие)

Результаты МРТ при асците сопоставимы с данными КТ, к преимуществам обследования относят:

• отсутствие ионизирующего воздействия во время процедуры на организм;

• более высокий профиль безопасности контраста - исследование подходит пациентам с компенсированной почечной, печеночной недостаточностью, тиреотоксикозом и пр.;

• лучшую чувствительность и специфичность в обнаружении и стадировании некоторых онкозаболеваний, явившихся причиной асцита.

При имплантированных в тело приборах медицинского назначения, металлических осколках, стентах, зажимах МРТ делать нельзя: аппараты перестанут работать корректно, а изделия могут сдвинуться с места и травмировать окружающие ткани.

Определенные сложности для выбора в пользу магнитно-резонансной томографии обусловлены:

• увеличением массы тела пациента с асцитом свыше 120 кг, большим объемом живота;

• усилением одышки у больного с застойной сердечной недостаточностью при скоплении жидкости вблизи легких, перикарда при длительном положении “лежа на спине”. 

В диагностическом центре “Магнит” КТ-исследования проводят на мультиспиральном 16-срезовом аппарате Siemens, для которого нет труднодоступных анатомических зон. Технические параметры томографа позволяют уменьшить лучевую нагрузку и временные затраты даже при сканировании нескольких областей. Для получения услуги необходимы:

• паспорт;

• направление врача; 

• результаты биохимии крови (креатинин, печеночные пробы при желтухе) - если запланировано контрастирование;

• заключения ранее выполненных УЗИ, КТ, МРТ, выписки из истории болезни, амбулаторной карты касательно основного заболевания (при наличии);

• предварительная запись.

Телефон для связи с операторами: 8 (812) 407-32-31. В сложных клинических ситуациях для уверенности в результатах диагностики описать снимки КТ могут два независимых специалиста - за дополнительную плату.