Гранулематоз легких на КТ

Компьютерная томография бронхолегочного тракта - исследование выбора в пульмонологической практике. Для построения детальных изображений метод диагностики подразумевает использование рентгеновских лучей и программную обработку данных. Гранулематоз легких - общий термин, включающий ряд схожих изменений в ткани, которые могут быть связаны с множеством патологических процессов в организме. Объединяет все процессы образование узелков вариативных размеров, инициированных воспалением различной природы. Окончательная верификация часто требует биопсии с последующим патоморфологическим исследованием тканевых срезов, анализа развития болезни и проведения специализированных лабораторных тестов. 

Во время проведения исследования

Причины гранулематозных болезней легких вариативны, лидируют туберкулез, грибковая пневмония, васкулит (воспаление кровеносных сосудов). Специфические узелки в легких ассоциированы с реакцией организма на вдыхание патогенов или частиц металлов либо повреждением паренхимы на фоне воспаления или аутоиммунных заболеваний. 

Компьютерная томография служит навигатором в поиске причин изменений в дыхательной паренхимы. Контрастное усиление посредством йодсодержащего фармпрепарата нашло применение при оценке первичных опухолевых процессов. Внутривенное введение усилителя позволяет врачу различать метастатическое поражение легких, абсцессы, туберкулез, септическую эмболию и другие нозологии.

Противопоказания к контрастированию при КТ:

• беременность;

• реакции гиперчувствительности на йод;

• почечная недостаточность;

• гипертиреоз.

Пациенты с сахарным диабетом второго типа, принимающие бигуаниды на постоянной основе, перед введением контрастного вещества должны проконсультироваться у эндокринолога. Доктор внесет коррективы в схему лечения: йодсодержащий усилитель и, например, метформин/глюкофаж не сочетаются друг с другом и инициируют лактатацидозную кому, угрожающую жизни. 

В период естественного грудного вскармливания женщине нужно запасти 4-5 порций сцеженного молока - в зависимости от потребностей ребенка.

Гранулематоз легких на КТ что это

Рецидивирующие респираторные инфекции, отсутствие ожидаемого эффекта от терапии - повод для углубленного обследования

Формирование гранулемы обусловлено хронической воспалительной реакцией инфекционной или иной этиологии. Иммунная система человека пытается ограничить болезненный процесс, вызванный целым спектром различных антигенов. На микроскопическом уровне определяют содержимое узелка: маркеры воспаления, включая Т-лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки. Фибробласты продуцируют матрикс, изолирующий патоген посредством формирования капсулы.

Большинство гранулем в легких носят доброкачественный характер, но в ряде наблюдений инфильтраты могут быть следствием онкологических патологий (лейкемии, лимфомы), получения противораковых препаратов. 

Узелковые очерченные образования в легких могут указывать на инфекционный процесс:

• Туберкулез. Рентгенологическая картина при инфицировании Mycobacterium tuberculosis вариативна. Вид гранулем при туберкулезе легких различен: от множественных точечных, распространенных по всей паренхиме, до единичных крупных туберкулом. В некоторых случаях видно некротизацию вокруг узелков. Типична бронхиолоцентричная локализация. Характер изменений коррелирует с состоянием иммунной системы и вирулентностью (агрессивностью) возбудителя.

• К нетуберкулезным микобактериям, способным вызвать гранулематозное воспаление легких, относят Mycobacterium avium, kansasii и др.

Ангиоинвазивный аспергиллез на КТ

• Грибковое поражение. Существует более сотни возбудителей, которые приводят к образованию гранулем в легких. Наиболее распространены криптококкоз, аспергиллез, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз.

Гранулематозные узелки вызывают воспалительные процессы:

• Саркоидоз. Доброкачественный системный гранулематоз идиопатической природы инициирует изменения в мезенхимальной и лимфатической тканях организма, часто страдает респираторная система. На КТ органов грудной клетки видно двустороннюю лимфаденопатию корней легких и бронхов с отложением солей кальция, фиброз. В 90% обнаруживают микроузелки с преимущественным поражением верхних долей. У 10-20% больных гранулемы выглядят, как крупные внутрилегочные очаги или объемные образования с полостями, вызванными некрозом на фоне ишемии, и ангиитом. Картина подразумевает дифференциацию с первичным онкопроцессом, туберкулезом.

• Болезнь Крона, язвенный колит. При воспалительных патологиях кишечника гранулемы обнаруживают не только в желудочно-кишечном тракте, но и за его пределами, включая легкие. Поражение органов дыхания регистрируют примерно у трети пациентов. 

Причиной гранулематоза легких на КТ могут быть бактериальные инфекции:

• бруцеллез;

• нокардиоз (синоним “ложный туберкулез”, возбудитель - факультативно-анаэробные грамположительные бактерии, образующие разветвленные нити мицелия). Схожая картина развивается при аспирационной пневмонии.

Определенная роль в возникновении гранулематоза принадлежит воздействию вредоносных факторов:

• работа, связанная с контактом с металлами - бериллием, алюминием, цирконием, кобальтом, титаном и др.

• употребление ингаляционных наркотиков - опиатов, барбитуратов, имеющих в составе тальк;

• прием некоторых лекарств - метотрексата, интерферона, иммунодепрессантов.

Синдром Черджа-Стросса

Гранулемы легких на КТ могут присутствовать у людей с аутоиммунными заболеваниями:

• ревматоидным артритом;

• синдромом Шегрена;

• васкулитами:

  • гранулематозом Вегенера, протекающим с полиангиитом;

  • синдромом Черджа-Стросса, характеризующимся поражением сосудов среднего и мелкого калибра дыхательного тракта, сопутствующей эозинофилией и бронхиальной астмой. Синоним - “аллергический ангиит”.

  • и прочими вариантами.

Причины и симптомы гранулематоза Вегенера легких

КТ-картина

Гранулематоз Вегенера - системный васкулит. Патология протекает с полиангиитом - поражением стенок сосудов мелкого и среднего калибра различной локализации, что объясняет многообразие клинических проявлений. При редкой встречаемости (10-20 случаев на миллион населения) заболевание имеет тенденцию к росту. Превалирование по половой принадлежности отсутствует. 

Патология манифестирует в возрасте 35-55 лет. Чаще первоначально поражаются носо- и ротоглотка, органы слуха. Специфические узелки в воспалительных очагах по мере развития подвергаются распаду с изъязвлением. Вовлечение в патологический процесс легочной ткани в большинстве клинических наблюдений развивается после длительного течения синусита, отита.

Причины, по которым иммунитет атакует нормальную ткань собственных кровеносных сосудов, принимая за чужеродную, неизвестны. В рамках сдерживания мнимой угрозы формируются гранулемы, что сопровождается хроническим воспалением в стенках капилляров, артериол, венул. Со временем в месте разрастания грануляций происходит разрыв с кровоизлиянием. Уменьшение диаметра сосудов приводит к ишемии. 

Мультисистемный некротизирующий гранулематозный васкулит ассоциирован с аутоиммунными реакциями и неадекватным клеточным ответом. У 80% больных типично обнаружение в сыворотке крови антител к цитоплазме нейтрофилов - миелопероксидазе и протеиназе-3. При других васкулитах обсуждаемые специфические маркеры отсутствуют, поэтому анализ рассматривают основным верификатором диагноза. 

Клинические проявления при поражении легких представлены респираторными симптомами - свистящим дыханием, кашлем с мокротой, одышкой. При распаде крупной полости и кровоизлиянии появляется кровохарканье. Может присутствовать боль в грудной клетке. Неспецифические признаки включают слабость, повышение температуры тела, похудение.

На гранулематоз Вегенера указывают и другие симптомы:

• рецидивирующие синуситы, фронтиты, этмоидиты, отиты;

• осиплость голоса, стенозирование гортани;

• боли в суставах, мышцах;

• отеки, повышение артериального давления;

• кожные проявления.

У 20% патология протекает скрытно, изменения в паренхиме легких диагностируют случайно на рентгенографии или компьютерном сканировании, выполненным по другой медицинской проблеме. 

Признаки гранулематоза легких на КТ

Не существует единых клинико-рентгенологических признаков, однозначно свидетельствующих в пользу конкретной нозологии. В пульмонологической практике выделяют несколько десятков заболеваний, протекающих с гранулематозным воспалением. Дифференциальная диагностика опирается преимущественно на гистологические данные. Признаки гранулематоза легких на КТ - визуализация узелков, состоящих из иммунных клеток и/или полостей, которые образовались в результате распада гранулемы. Местоположение патологических изменений вариативно.

Гранулематоз с полиангиитом на КТ

Компьютерная томограмма: полостные образования диаметром 1-3 см с толщиной стенок от 2-4 мм: на снимке видно, что некоторые гранулемы окружены зонами уплотнения легочной ткани

Основные метки - визуализация узелков, инфильтратов, полостей в паренхиме обоих легких. Гранулемы могут иметь признаки распада. У некоторых пациентов диагностируют сопутствующий плеврит.

В нижней доле правого легкого визуализируется крупная полость

На компьютерных томограммах при гранулематозе с полиангиитом могут присутствовать:

• очаговые изменения/образования;

• участки “матового стекла”, вызванные уплотнением легочной ткани;

• симптом “гало”;

• консолидация;

• полостные образования;

• видоизменение трахеобронхиального дерева - утолщение бронхов, расширение просвета;

• вовлечение плевры.

Рентген или КТ при гранулематозе легких

Составление алгоритма диагностики - сложная задача, требующая междисциплинарного подхода 

Первоначально клиницист должен установить, имеет ли гранулема инфекционное происхождение, есть ли симптомы других болезней, включая проявления гранулематоза Вегенера. Инфильтраты в легочной паренхиме видны на рентгенографии, которая может быть назначена в качестве стартового исследования. Для дифференциации очаговых изменений, понимания причин образования полостей с распадом часто бывает недостаточно даже комбинации указанного способа визуализации с компьютерным сканированием органов грудной клетки. Даже в пределах одной нозологии картина вариативна: мелкие узелки могут быть разбросаны в паренхиме органа или существует одна крупная гранулема. Обнаружение некротизирующих изменений вокруг области воспаления свидетельствует в пользу инфекционного генеза процесса. 

Мультиспиральная КТ с контрастным веществом при гранулематозных заболеваниях легких обладает большей информативностью, позволяет врачу различать патологии со схожей рентгенологической картиной:

• абсцессом;

• опухолью и метастатическим поражением;

• септической эмболией;

• инфарктом легкого;

• амилоидозом.

>Рентгенография (А) и компьютерная томография (В) при гранулематозном васкулите, типичные изменения (стрелки)

Обязательна оценка анамнеза. Доктор акцентирует внимание на:

• сопутствующей патологии;

• наличии рецидивирующих синуситов;

• характере труда;

• аллергических проявлениях;

• приеме лекарств;

• пребывании в эндемичных зонах. 

Задать вектор помогают результаты общего анализа крови, обследования на туберкулез, серологических тестов, которые выявляют антитела к определенным возбудителям и аутоиммунным состояниям.

Если диагноз остается неясным, в арсенале врачей:

• магнитно-резонансная томография;

• внутрибронхиальное ультразвуковое исследование;

• бронхоскопия с лаважом - во время процедуры в легкие через эндоскоп вводят стерильный физиологический раствор, который затем аспирируют, а извлеченные клетки изучают под микроскопом;

• биопсию.

Определение причины гранулематоза легких влияет на особенности ведения пациента. Грибковые инфекции не требуют лечения, так как организм уже справился с патогеном самостоятельно. При гиперчувствительном пневмоните, возникающем в ответ на контакт с металлами, ключевым моментом является устранение воздействия. Если есть связь с аутоиммунным заболеванием, опухолевым процессом, мероприятия направлены на лечение перечисленных проблем. 

В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге можно сделать КТ легких и органов грудной клетки на мультиспиральном 16-срезовом томографе экспертного класса. При запланированном контрастировании необходимо предоставить в клинику результат анализа крови на уровень креатинина не позднее недельной давности. Особенно указанное актуально для пациентов с гранулематозом Вегенера: поражение почек по типу гломерулонефрита с присоединением ренальной дисфункции встречается достаточно часто.

При необходимости описания изменений в динамике на фоне лечения не забудьте принести ранее пройденные КТ, МРТ, рентгенографию легких.

Телефон для предварительной записи на диагностическую процедуру: +7 (812) 407-32-31.